Prepagada y Periodo de Carencia de 25 Meses: la Tutela Procede por la Salud de una Niña, pero la Cirugía Llegó con el Vencimiento del Plazo
📌 Resumen Ejecutivo
- 📰 Contexto del caso: Una madre interpuso tutela en representación de su hija de dos años, beneficiaria de un plan de medicina prepagada, porque la empresa negó una cirugía de glosopexia ordenada por el médico tratante para corregir un frenillo lingual. La negativa se fundó en una cláusula que cubría los trastornos congénitos y genéticos solo a partir del primer día del mes 25 de afiliación ininterrumpida.
- 🌐 Problema jurídico: ¿Procede la tutela contra una prepagada que niega un procedimiento a una niña con base en un periodo de carencia y, si durante el trámite el procedimiento se practica al vencer ese periodo, qué figura se configura?
- ✅ Decisión de la Corte: REVOCA EL FALLO QUE DECLARÓ IMPROCEDENTE EL AMPARO Y DECLARA LA CARENCIA ACTUAL DE OBJETO POR SITUACIÓN SOBREVINIENTE. La tutela era procedente frente a la cirugía y la continuidad del servicio, pero la cirugía se practicó el 23 de junio de 2026, al cumplirse el periodo de carencia; la Corte se abstuvo de pronunciarse de fondo. La pretensión sobre el retiro del contrato era improcedente.
La niña estuvo amparada por una póliza de salud de otra aseguradora entre el 29 de junio de 2023 y el 28 de abril de 2024, que también negó la glosopexia el 27 de febrero de 2024 por ser un servicio excluido. El 22 de abril de 2024 la madre suscribió la solicitud de ingreso a la prepagada, en la que respondió «NO» a la pregunta sobre malformaciones o anomalías congénitas, y se comprometió a entregar en 45 días calendario los certificados de preexistencias y utilizaciones del plan anterior para conservar la antigüedad. Como no los entregó, la afiliación se tramitó como venta nueva y la cobertura empezó el 1 de mayo de 2024. En marzo de 2025 la prepagada negó la cirugía: según la cláusula sexta del programa, los trastornos congénitos y genéticos se cubrían hasta cinco SMMLV por usuario, año y contrato, a partir del primer día del mes 25 de afiliación, es decir, desde el 1 de mayo de 2026.
La tutela se presentó el 9 de abril de 2025, menos de un mes después de la negativa. El Juzgado 021 Penal Municipal con Funciones de Control de Garantías de Cartagena la tramitó; el Juzgado 001 Penal del Circuito anuló lo actuado para vincular a dos EPS, y en un nuevo fallo del 1 de julio de 2025 el juzgado municipal la declaró improcedente por subsidiariedad: las controversias de los planes voluntarios no son materia de tutela, el servicio podía darlo la EPS y, sobre el retiro, existía el mecanismo ante la Superintendencia Nacional de Salud. Nadie impugnó. Seleccionado el expediente, la prepagada informó en julio de 2026 que, cumplido el periodo de carencia, autorizó el procedimiento, que se practicó el 23 de junio de 2026.
📌 Ratio Decidendi: la tutela procede, pero la orden ya no tenía objeto
Procedencia excepcional frente a la prepagada:
La Sala recordó que, por su naturaleza privada, «las controversias que se susciten sobre los contratos de medicina prepagada deben resolverse, por regla general, a través de la jurisdicción ordinaria, en su especialidad civil y comercial», pero que la tutela procede cuando la discusión amenaza la vida y la dignidad del usuario. En este caso concluyó que «la parte accionante no cuenta con un mecanismo idóneo ni eficaz que permita la defensa del derecho a la salud de la niña». Sin embargo, como la cirugía se practicó al vencer la carencia, la Corte encontró una situación sobreviniente: «la práctica de la cirugía no obedeció a una rectificación voluntaria de su posición dirigida a satisfacer el amparo, sino al cumplimiento objetivo del plazo contractual».